De gezondheidszorg in de bevrijde gebieden van Portugees Guinea

Gastschrijver Joop de Jong presenteerde onderstaand verhaal tijdens het Símposio Internacional, de herinneringsceremonie van de honderdste geboortedag van Amílcar Cabral, op de Kaapverdische eilanden op 12 september 2024. Roel Coutinho is de medeauteur van onderstaand verhaal.

Joop de Jong en Roel Coutinho werkten in 1973 en 1974 als jonge dokters in de bevrijde gebieden van Portugees-Guinea, onder de hoede van de bevrijdingsbeweging PAIGC.

Inleiding

Onafhankelijkheidsstreven wordt vaak gedreven door morele verontwaardiging en een gebrek aan sociaal perspectief. Voorafgaand aan de onafhankelijkheidsstrijd en in de periode vanaf de oprichting van de PAIGC in 1956 ontwikkelt Amílcar Cabral een visie om de verschillen te verkleinen waarin Guineeërs worden geboren, leven en oud worden. Hij probeert de Guineese bevolking te bevrijden van haar achterstand op vrijwel alle domeinen van het leven: sociale ongelijkheid, armoe, ondervoeding, gebrek aan onderwijs en zorg. Om een indruk te geven van die Herculische taak. De kindersterfte in Guiné Portugesa bedroeg in 1954 zestig procent, slaapziekte heerste in twee vijfde van de dorpen, en ziekenhuizen boden een minimum aan zorg in de steden (verg. Texeira da Nota in Cabral 1961). Portugal gaf bijzonder weinig geld uit aan zorg in vergelijking met omringende landen[1]. En de Portugezen beschouwden zichzelf in tegenstelling tot andere koloniale heersers niet als racistisch. Ze hadden niets tegen Aziaten of Negers, alleen tegen ‘ongeciviliseerde’ inboorlingen zie zij probeerden te verheffen tot geassimileerden. In de vijftiger jaren van de 20^ste eeuw stond 0,39% van de Guineese bevolking ingeschreven als assimilado[2].

De sociale ongelijkheid werd veroorzaakt door een verschil in macht en middelen. Toen Amílcar en een handvol kornuiten de strijd begon in 1963, hadden zij geen macht, geen geld en geen deskundigheid. Hoe pakten ze dat aan?

In deze bijdrage beschrijven we de initiatieven van de PAIGC om de gezondheidzorg van de bevolking en de vrijheidsstrijders te verbeteren. We laten in grote lijnen zien dat de PAIGC – lang voor de WHO-bijeenkomst in Alma Ata in 1976 – probeerde om sociale ongelijkheid aan te pakken door het verbeteren van landbouw, onderwijs en zorg. Dit gebeurde ten dele als reactie op het Portugese regime dat in de loop van de strijd hardvochtiger werd en de onderdrukking van de lokale bevolking opvoerde. En toen de bevrijdingsstrijd succes had, probeerde De Spínola met zijn Guiné melhor programma de successen van de partij te evenaren.  Hij sprak zelfs over het ‘uitdragen van een echte sociale revolutie om de eigenwaarde en de waardigheid van de bevolking te vergroten’ (uit de krant O Século, 7 augustus 1970). De dynamiek tussen bevrijder en onderdrukker, tussen curatieve en preventieve zorg en tussen inheemse en moderne cultuur, bepaalde de ontwikkeling van de zorg. We schetsen die ontwikkelingen vanaf het begin van de strijd.

Het begin van de oorlog

Tijdens de eerste fase van de strijd is het doel om ‘gewonden met beschikbare middelen’ te verzorgen. Beschikbare middelen als eufemisme voor de vier verpleegkundigen die hun diploma in Bissau hebben gehaald en lid zijn geworden van de partij.  Deze verplegers leiden EHBO-ers of socorristas op die geselecteerd worden uit de guerrilla strijders[3]. Een van deze socorristas is de nationale heldin Titina Silá[4]. De EHBO-ers worden aan de gevechtseenheden toegevoegd om zoveel mogelijk soldaten en andere mensenlevens te sparen met wat verband, desinfecterende vloeistof en anti-tetanusserum.  Zwaargewonden worden op uit takken gemaakte brancards naar de grens vervoerd. En vandaar over een grote afstand geëvacueerd naar de hoofdsteden van de buurlanden, Conakry of Dakar.

Het hoogtepunt van de strijd

Tussen 1965 en 1970 krijgt de PAIGC steeds meer bevrijde gebieden in handen. De Portugezen reageren met de ‘wortel en de stok’. Enerzijds verplaatsen zij de lokale bevolking naar de ‘beschermde dorpen’. Deze aanpak was afgekeken van de Fransen in Algerije en de Amerikanen in Vietnam. Het doel is om militaire garnizoenen met behulp van een schil van lokale inwoners te ‘beschermen’ tegen aanvallen van de ‘terroristas’. En anderzijds wordt het platteland vaker gebombardeerd. De PAIGC past zich aan door zoveel mogelijk laagdrempelige zorg in de bevrijde zones te organiseren voor militairen en dorpsbewoners.  In deze periode wordt een netwerk van ruim honderd gezondheidsposten opgezet[5].  Hulpverplegers vormen de ruggengraat van de medische dienst en bieden elementaire zorg. Patiënten kunnen tijdelijk opgenomen worden in afwachting van het bezoek van een arts uit het dichtstbij gelegen ziekenhuis(je). Spoedgevallen worden daar per brancard naartoe vervoerd.

Op een hoger zorgniveau wordt een netwerk van sector- en regionale ziekenhuizen opgezet[6].  Hier worden doorverwezen patiënten behandeld en hulpverplegers opgeleid. De ziekenhuizen worden opgetrokken uit lokaal materiaal. Alles is gemaakt van takken en riet en ligt goed verscholen tussen de bomen. Twee langwerpige hutten met ieder twintig bedden voor de zieken. Eén hut als spreekkamer, één als operatiekamer, en een paar hutten voor het personeel. Veel wordt gedaan in de open lucht.

 Door de eenvoudige bouw kan alles makkelijk verplaatst worden. Wanneer de bombardementen toenemen besluit de PAIGC dat ieder ziekenhuis jaarlijks verplaatst moet worden[7]. Inclusief zieken en personeel neemt dat een dag of drie in beslag.

Cabral (1975, II: 216) realiseert zich het belang van autonome zorg in de bevrijde gebieden. Alleen heel ernstige gevallen worden geëvacueerd naar een van de drie ziekenhuizen in de buurlanden.[8]  De partijtop realiseert zich ook dat de zorg te curatief is ingesteld en te ver van de bevolking afstaat om iets te doen aan de erbarmelijke gezondheidstoestand van de plattelandsbewoners[9]. Die beroerde gezondheid hangt samen met ondervoeding, die op haar beurt samenhangt met de koloniale dwang om handelsgewassen te verbouwen ten koste van voedingsgewassen. De slechte gezondheidstoestand is ook het gevolg van gebrek aan hygiëne, een lage vaccinatiegraad, en hoge ongeletterdheid. Twee initiatieven moeten deze situatie verbeteren. Iedere sector krijgt een gezondheidsbrigade bestaand uit drie hulpverleners. Zij proberen de dorpelingen de principes van hygiëne, voedingsleer, en moeder- en kindzorg bij te brengen. En zij verwijzen zieken naar de gezondheidsposten. Met wisselend succes. Zo beklaagt Cabral zich erover dat de “kameraden niet genoeg aandacht besteden aan de gezondheidsbrigades” (Cabral 1971: 13)[10].

Het tweede preventie-gerichte initiatief bestaat uit vaccinatiecampagnes, en verder de preventie van malaria met bednetten en malariaprofylaxe.

Vaccineren.

De Nederlandse arts Roel Coutinho werkt in 1973 in de bevrijde gebieden. Hij beschrijft een tocht door het bos om in een kamp te gaan vaccineren.

Met de oude ambulance rijden we vanuit Ziguinchor in Senegal naar de grens met Guinee Bissau. In hoog tempo en doodse stilte lopen we 1,5 uur over een smal paadje door een donker bos. Met een ‘canoa’ steken we de rivier over. We wachten bij de dichtbegroeide rand van het oerwoud langs de rivier. Een paar soldaten komen tussen de bomen vandaan. Als we het bos inlopen zie ik pas dat hier het kamp ligt. Verspreid tussen de bomen staan bedden waarboven een muskietennet hangt. Een paar soldaten verdwijnen tussen de bomen om te vertellen dat er gevaccineerd wordt en spreekuur wordt gehouden.

 

Om beurten vaccineren we met het vaccinatie pistool. Als het vaccinatiepistool blokkeert door stof schakelen de verpleegkundigen routineus over op spuiten en naalden. Tijdens de consulten blijkt dat één van de patiënten is er zo erg aan toe dat zij per brancard en ambulance mee terug wordt genomen naar het ziekenhuis in Ziguinchor (De Jong & Buijtenhuijs 1979).

De partij investeert veel tijd in het verbeteren en diversifiëren van de landbouw, en het opzetten van volkswinkels waar boeren hun producten kunnen ruilen tegen eerste levensbehoeften.

En de partij stimuleert wat we tegenwoordig inkomen generende activiteiten noemen. Een andere prioriteit is de emancipatie van vrouwen, bijvoorbeeld door onderwijs te volgen.

                                                                                                                       

Cultuur

En de PAIGC komt er door schade en schande achter dat cultuur een dubbelzijdig zwaard is. Cabral’s houding tegenover cultuur kan misschien het best beschreven worden als if you can’t beat them, join them. Zo bieden Guineese genezers, net als in talloze andere Subsaharaanse culturen, bescherming tegen kogels, en vanzelfsprekend ook tegen tovenarij en hekserij. Cabral weet dat sommige strijders zich hierdoor onoverwinnelijk wanen.  Daarom stuurt hij soms een adjudant mee om te voorkomen dat een commandant midden in een kogelregen opstaat en naar voren stormt[11].

Cultuur en culturele verklaringsmodellen spelen ook een rol bij medische consulten, zowel bij individuele behandeling als bij public health initiatieven.

Roel Coutinho: Het blijft moeilijk om te accepteren dat patiënten met TB hun medische behandeling staken zodra het bloedhoesten op houdt. Genezers geven na een lange reeks interviews antwoord op deze puzzel: “Natuurlijk weten we dat we doodgaan als we bloed hoesten en daarom gaan we naar het ziekenhuis met jullie krachtige geneesmiddelen. Maar wat jullie niet begrijpen is dat de bloeding veroorzaakt wordt door een voor jullie onzichtbare pijl of kogel van een toverijwapen dat de borstkas van binnen raakt.  En de genezer of genezeres is de enige die die wond kan helen. Daarom komen patiënten na jullie spuiten en pillen zo snel mogelijk naar ons toe voor echte genezing”.

Maar Cabral en de partijtop maken ook de gruwelijke gevolgen van de kracht van cultuur mee rond het eerste partijcongres in Cassaca in 1964. Een groep rondtrekkende Balanta vrouwen heeft hekserijbeschuldigingen geuit. De vrouwen zeggen dat de heksen de dood van dorpelingen op hun geweten hebben door Portugese vliegtuigen en helikopters op hen af te sturen. De partij-annalen zijn niet eenduidig over deze periode, maar er worden waarschijnlijk een paar honderd heksen door PAIGC-commandanten gemarteld en gedood. Deze commandanten moeten zich tijdens het partijcongres verantwoorden en een tiental van hen krijgt de doodstraf (De Jong, 1987; De Jong & Reis, 2010: 313; 2013).

Vijfentwintig jaar later raken de Balanta in de greep van een massale bezetenheidscultus, de Kiyang-yang.  De genezingscultus emancipeert de positie van vrouwen onder de Balanta, alsook de positie van Balanta binnen de Guineese staat. Ook helpt de cultus de Balanta om in het reine te komen met het trauma van de bevrijdingsstrijd (De Jong & Reis, 2010; 2013). De aanhangers zijn ervan overtuigd dat de leidsters op een dag voor iedereen een bromfiets uit de grond zullen trekken. Het zaadje voor die mythische hoop is geplant door Amílcar, die de bevolking immers na de onafhankelijkheid materiële welvaart in het vooruitzicht stelde.  

Discussie

Een gezondheidssysteem bestaat uit alle actoren die proberen om de gezondheid en de zorg te verbeteren. Het systeem is gebouwd op dienstverlening, op gezondheidswerkers, essentiële geneesmiddelen, financiering, leiderschap en informatiesystemen. We hebben gezien dat deze bouwstenen ontbreken aan het begin van de onafhankelijkheidsstrijd en dat de PAIGC zich in een vacuüm begeeft.

De bevrijdingsbeweging bouwt in een periode van ongeveer 15 jaar een eenvoudig zorgsysteem op. Het zorgsysteem levert curatieve zorg bestaand uit verschillende echelons van posten en ziekenhuizen in de bevrijde gebieden en de buurlanden. Met als doel om toegankelijke, nabije en betaalbare zorg te organiseren voor de strijders en de lokale bevolking. In een latere fase zet de partij in op decentralisatie en preventie.

Wat betreft het tekort aan gezondheidswerkers organiseert de partij een cascade van trainingsniveaus. Buitenlandse artsen en uit het buitenland teruggekeerde Guineese artsen trainen en superviseren verschillende categorieën van lokale gezondheidswerkers. Het is een vorm van voortgaande educatie die geleidelijk aan resulteert in toenemende competentie. Maar bij de onafhankelijkheid schiet het niveau van verpleegkundigen tekort, zowel aan de kant van de PAIGC als aan de koloniale kant.  Dat geldt ook voor de artsen die hun opleiding volgen aan de Lumumba Universiteit in Moskou. 

Ook zet de partij een distributiesysteem op van geneesmiddelen. Het gros van die medicijnen wordt geschonken door communistische landen en solidariteitscomités.

Cabral leert het land en de mensen goed kennen tijdens een maandenlange agronomische survey in de jaren voordat de PAIGC wordt opgericht. Hij beseft het belang van wat wij tegenwoordig intersectorale ontwikkeling noemen. Landbouw, economie, plattelandsontwikkeling, onderwijs, zorg en vrouwenemancipatie hangen samen. En synergie kan alleen bereikt worden door samenwerking met andere domeinen en sectoren. 

De Wereldgezondheidsorganisatie stelde in 2008 dat de gezondheid van de wereldbevolking alleen kan verbeteren door te werken aan de sociale determinanten van zorg. Een paar decennia eerder richtten de PAIGC en Amílcar Cabral zich al op factoren die sociale ongelijkheid tussen mensen verkleinen. Binnen hun beperkte mogelijkheden deden zij er alles aan om de precaire omstandigheden te verbeteren waarin Guineeërs geboren worden, opgroeien en oud worden.

Literatuur

• A.Cabral (1961) Report to the United Nations.
• A.Cabral (1971) Sobre alguns problemas praticos da nossa vida e da nossa luta.
• A.Cabral (1975) Unité et lutte I et II. François Maspéro. Parijs.
• Roel Coutinho (2022) De vrijheidsstrijd van Guinee-Bissau door de ogen van een jonge dokter. Afrika Studie Centrum. Leiden.
• Joop de Jong & Rob Buijtenhuijs (1979) Een bevrijdingsbeweging aan de macht [A liberation movement in power]. De Uitbuyt. Wageningen.
• Jong de, J.T.V.M.  (1987) A descent into African psychiatry. Royal Tropical Institute. Amsterdam. ISBN 90 6832 018 1.
• Jong de, J.T.V.M. (1987) Jangue Jangue in Guinee Bissau: een cultuurgebonden syndroom onder Balanta vrouwen [Jangue Jangue in Guinea Bissau: a culture bound syndrome among Balanta women]. Ned Tijdschrift v Psychiatrie 2, 58‑86.
• Joop T. de Jong & Ria Reis (2010) Kiyang-yang, a West-African post-war idiom of distress. Culture, Medicine and Psychiatry, 34, 2, 301-321.
• De Jong, J.T.V.M., Reis, R. (2013) Collective trauma processing: Dissociation as a way of processing postwar traumatic stress in Guinea Bissau. Transcultural Psychiatry, 50 (5) 644-661.
• Rudebeck, L. (1974) Guinea Bissau: A Study of Political Mobilization. The Scandinavian Institute of African Studies. Uppsala.
• Saúde em Oio (1975). Minsas. Bissau.

---

[1] In 1959 per hoofd van de bevolking 1,1 US$. Liberia 1,6. Mauretanie 4,2. Sierra Leone 19,1 (Rudebeck 1974:39; De Jong & Buijtenhuijs 1979: 115)

[2] Om min of meer de rechten van een Portugese staatsburger te krijgen moest de assimilado voldoen aan voorwaarden als: boven de 18 zijn, goed Portugees spreken, in het eigen levensonderhoud voorzien, een beschaafde levenswijze hebben, en geen dienst weigeren of deserteur zijn (Rudebeck 1974: 22).

[3] En die vaak in de strijd een ledemaat hebben verloren of lijden aan een ernstige aandoening als lepra.

[4] In 1963 wordt zij uitgekozen om in de Sovjet-Unie een opleiding in guerrillaoorlogsvoering te volgen, samen met Teodora Inácia Gomes. Na haar terugkeer traint zij andere guerrillastrijders. In 1964 volgt zij in de Sovjet-Unie een opleiding in spoedeisende hulp. Op 30 januari 1973 wordt zij gedood in een hinderlaag door het Portugese leger. Ze verdrinkt in de rivier de Farim, op weg naar de begrafenis van Amílcar Cabral die een week daarvoor vermoord is.

[5] 117 gezondheidsposten. Aan het zuidelijke front 42, het noordelijke 64, en het oostelijke front 11 (De Jong & Buijtenhuijs, 1979).

[6] In total 13. In 1973 zijn er zeven sectorziekenhuizen (3 in het noorden, 3 in het zuiden en 1 in het oosten). En zes regionale ziekenhuizen (2 in het noorden, 3 in het zuiden en 1 in het oosten). De regionale ziekenhuizen komen van de grond vanaf 1966 en worden geleid door een chirurg, en de sectorziekenhuizen vanaf 1971, o.l.v. een hulparts.

[7] Zo wordt het ziekenhuis van Sara in een jaar tijd zeventienmaal verplaatst wegens bombardementen en aanvallen door met helikopters aangevoerde manschappen. Niemand raakt daarbij gewond. Vanaf die tijd worden de ziekenhuisjes regelmatig verplaatst.

[8] Naar drie ziekenhuizen in het buitenland. Het goed uitgeruste ‘Hospital de Solidaridade’ in Boké met 123 bedden waar geëvacueerde gewonden van het zuidfront werden behandeld. In 1972 werden hier 136 oorlogsgewonden, 72 fracturen en 9 amputaties verricht. Dit verklaart dat Cabral tegen een journalist zei dat “we zo weinig gewonden hebben dat het nauwelijks het vermelden waard is.” De zieken en gewonden van het oostfront gingen ook naar Guinee Conakry, dwz naar het ziekenhuis in Kundara met 50 bedden. En die van het noordfront naar het ziekenhuis in Ziguinchor, eveneens met 50 bedden. Hier waren simpele laboratoria en twee van de drie ziekenhuizen hadden een operatie- en röntgenafdeling.

[9] De meest voorkomende ziekten in 1975 zijn: mijnworminfectie (66%); protein & energy malnutrition (48%); trachoom (42%); bloedarmoede (34%); malaria (34%); buikhernia (27%); filariasis (21%); infecties luchtwegen (15%); intestinale wormen (10%); huidinfecties (%); hoornvliesontsteking (9%), struma (8%); staar (5%). 64% had tandheelkundige zorg nodig (A Saúde em Oio 1975: 49-53).

[10] Aan het noordfront zijn de brigades nooit echt actief geweest. Sommige politiek commissarissen, zoals Carmen Pereira, stimuleren de brigades. En i.t.t. de basisgezondheidszorg in China, oefent de partij weinig druk uit, zoals ook her en der blijkt uit de sfeertekening in het dagboek van Roel Coutinho (2022).

[11] Nino Vieira die later de coup pleegt tegen Luís Cabral is als commandant een voorbeeld van wat mede-strijders als een vorm van onoverwinnelijkheid beschouwen.